Третий год борьбы с пандемией в России научил не только бороться с коронавирусом, но и грамотно распределять огромные финансовые потоки, выделяемые на лечение коварной болезни и дальнейшее восстановление.
Cколько средств уже потрачено на лечение коронавируса, скажется ли рост финансирования на доступности медицинской помощи, и на что планируется потратить дополнительные деньги? Об этом беседуем с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александром Даниловым.
– Александр Валентинович, сколько средств уже ушло на борьбу с коронавирусом в прошлом году и сколько уйдет в наступившем?
– Средняя стоимость медицинской помощи при госпитализации по территориальной программе ОМС Воронежской области в 2021 году составила 55,5 тыс. рублей на человека. Для сравнения, лечение коронавируса в 2022 году в зависимости от формы течения болезни обойдется от 64 тыс. до 426 тыс. рублей. Всего в прошлом году нами оплачено 86,9 тыс. случаев лечения коронавирусной инфекции в условиях круглосуточного стационара на сумму 9,7 млрд рублей. Кроме того, на проведение свыше 30 тыс. исследований КТ органов грудной полости пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию или с подтвержденным диагнозом израсходовано 102 млн рублей. На диагностикуCOVID-19 методом ПЦР –527,4 млн рублей. Тут стоит отметить, что несмотря на рост федерального норматива стоимости тестирования в 2022 году, он остается ниже установленного территориальной программой Воронежской области 2021 года на 53 %. В то же время в 2022 году увеличены нормативы объемов проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции.
На стационарное лечение пациентов с COVID-19 в бюджете ТФОМС на 2022 год пока запланировано 996,8 млн рублей или более 8,7 тыс. госпитализаций. Эти показатели значительно ниже фактического оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в 2020 году и в 2021 году. Но это только федеральный норматив в пересчете на численность населения области. Реальная сумма будет корректироваться в течение года в зависимости от развития ситуации, как это было и в прошлом, и в позапрошлом годах. Тогда дополнительные фактические расходы медицинских организаций покрывались за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС и федерального бюджета. В частности, в 2021 году бюджету ТФОМС Воронежской области был предоставлен межбюджетный трансфер из резервного фонда Правительства России и бюджета ФОМС на сумму 3,9 млн рублей на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам с заболеванием или подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара.
В тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в сфере ОМС на 2022 год установлено четыре тарифа по оплате стационарного лечения ковида, дифференцированных по уровням оказания медицинской помощи. Кого и при каких показаниях нужно госпитализировать в настоящее время четко регламентировано Минздравом РФ. Как правило, это люди с высоким риском осложнений, старше 70 лет, а также имеющие тяжелое течение заболевания или хронические заболевания. Доля госпитализаций больных с легкой формой низка.
– Что еще включено в расходы на борьбу с COVID-19?
– Профилактика постковидных осложнений, а также медицинская реабилитация. С этой целью в прошлом году стартовала углубленная диспансеризация населения, которая проводилась в рамках общей диспансеризации или в качестве самостоятельного обследования. Реабилитация после ковида по базовой программе ОМС стоит 25-50 тыс. рублей в стационаре и 13-30 тыс. – в дневном стационаре. С этого года в федеральной программе госгарантий предусмотрена реабилитация и в амбулаторных условиях с нормативной стоимостью до 20 тыс. за комплекс из 10 посещений. В Воронежской области уже в прошлом году за счет средств ОМС было профинансировано 10,8 тыс. обращений застрахованных лиц на реабилитацию в амбулаторных условиях.
– Это огромные деньги, а они, как известно, любят счет. Как обеспечивалась эффективность использования средств ОМС?
– Задача эффективного использования средств решалась уже на этапе финансирования, так как страховая модель предполагает оплату медпомощи строго в соответствии с ее объемами и качеством. Одновременно обеспечивалась финансовая устойчивость и тех организаций, у которых расходы на лечение ковидных больных превысили утвержденные объемы финансирования, и тех, которые не выполняли распределенные им объемы медицинской помощи в условиях пандемии, а, следовательно, не могли освоить предусмотренное для них финансирование. Были изменены способы оплаты медицинских услуг, увеличен размер авансирования медорганизаций. Например, с учетом развития эпидемиологической ситуации по решению руководителя региона в 2021 году временно приостанавливались профилактические мероприятия. Но это не отразилось на финансовом положении медицинских организаций, так как программой госгарантий на 2021 год этот вид медицинской помощи был «погружен» в подушевое финансирование медицинских организаций, имеющих прикрепленное население. Компенсировались выпадающие доходы медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса фонда.
– Ранее вы говорили о том, что несмотря на пандемию удалось сохранить доступность медпомощи неинфекционного профиля. А что с зарплатой медперсонала? Она по-прежнему выше целевых показателей?
– Да, благодаря предпринятому комплексу мер нам снова удалось обеспечить финансирование заработной платы медицинского персонала на уровне целевых показателей. Согласно отчетам медицинских организаций, средняя по региону оплата труда работников государственных и муниципальных организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в 2021 году составила для врачей 205%, для среднего медицинского персонала – 103% и для младшего медицинского персонала – 100% среднемесячного дохода от трудовой деятельности в регионе. Кроме того, нами осуществлялся контроль за использованием средств ОМС. За период с января по декабрь 2021 года ревизорами ТФОМС были проведены 63 проверки.
– Была ли оправдана такая контрольная нагрузка на медиков в условиях пандемии?
– В данном случае предметом контроля являлся целевой и эффективный характер расходов медицинских и страховых медицинских организаций. С этой целью в 2021 году контрольные мероприятия были проведены в двух страховых и 52 медицинских организациях. В страховых медицинских организациях прошли две плановые комплексные проверки и восемь внеплановых тематических проверок для контроля обоснованности обращения СМО за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. В медицинских организациях проверяли, в том числе, и обоснованность расходов на оплату труда.
Как Вы понимаете, именно эти проверки не отражались на работе медицинского персонала. Но и в целом контрольная нагрузка как на финансовые, так и на медицинские службы медицинских организаций в 2021 году была снижена за счет централизации функций и совершенствования процедур контроля. Новая редакция Федерального закона № 326-ФЗ, вступившая в силу в 2021 году, определила новые, по нашим оценкам, более комфортные подходы к ведению контроля за деятельностью всех участников ОМС.
Новый порядок осуществления контроля за деятельностью СМО, а также за использованием средств ОМС страховыми и медицинскими организациями, утвержденный приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, добавил новую форму контроля – документарную (камеральную) проверку без выезда по месту нахождения или фактического осуществления деятельности медицинской организации на основе представленных по запросам территориального фонда документов. Кроме того, было сокращено количество самостоятельных направлений проверки.
Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н об утверждении порядка контроля за соблюдением объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения был сокращен объем ежемесячных плановых и внеплановых медико-экономических экспертиз, объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, а также объем страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе при проведении со стороны ТФОМС.
– А как Вы оцениваете эффективность использования средств ОМС c точки зрения их влияния на качество медицинской помощи?
– Экспертизу качества медпомощи, оценку обоснованности госпитализации ковидных больных и применяемых методов лечения проводят страховые компании и ТФОМС. Только за девять месяцев прошлого года в воронежские страховые компании медицинскими организациями были представлены 9,4 млн счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в круглосуточном стационаре – 254 тыс., в дневном – 105 тыс., в скорой медицинской помощи – 499 тыс. Из них были подвергнуты медико-экономической экспертизе 188 тыс. счетов и экспертизе качества медицинской помощи – 117,7 тыс. счетов. Превышение установленного норматива экспертной деятельности по каждому из направлений составило от 1,7 до 6,3 раз.
ООО «МСК «ИНКО-МЕД» и АО «СК «СОГАЗ-Мед» провели экспертизу по каждому случаю оказания медицинской помощи при COVID-19, закончившейся летальным исходом. Количество реэкспертиз, проведенных ТФОМС Воронежской области, составило 14,4 тыс.
С ноября 2021 года при проведении экспертных мероприятий нами используется чек-лист, разработанный Федеральным фондом ОМС совместно со страховыми компаниями и главными специалистами Минздрава, который составляется по всем госпитализированным пациентам с коронавирусом. Он отражает 25 реперных точек, включая проведение исследований, назначений, сроков лечения. Это помогает не только нам, но и медорганизациям увидеть ошибки и понять, как их исправить.
– Правильно ли я понимаю, что в 2022 году в приоритете остается медицинская помощь при COVID-19?
– Это далеко не так. Год назад были приняты нормативные документы, которые устанавливают, что помощь людям с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, пациентам, которым необходим диализ, должна оказываться в полном объеме вне зависимости от ситуации с пандемией. В частности, в 2022 году на оказание онкологической помощи по программе ОМС Воронежской области предусмотрено 1,6 млрд рублей, что на 29,9% выше уровня прошлого года. А всего с 2018 года финансовое обеспечение онкологической помощи по ОМС выросло более чем в три раза.
Важным фактором борьбы с неинфекционными заболеваниями остается их своевременная диагностика. Поэтому, несмотря на пандемию, всем нам необходимо проходить диспансеризацию, и не только углубленную, после ковида, но и обычную, ведь это позволяет выявлять различные заболевания на ранних стадиях. В 2021 году по территориальной программе ОМС общую диспансеризацию прошли 431,3 тыс. человек. В 2022 году за счет средств бюджета ТФОМС планируется охватить диспансеризацией более 596,8 тыс. человек.
В целом же приоритеты при формировании программ ОМС на 2022 год определены Правительством Российской Федерации. Это и сохранение уровня гарантий при оказании специализированной медицинской помощи неинфекционного профиля, и дальнейшее развитие профилактических мероприятий в амбулаторном звене, и совершенствование механизмов оплаты медицинской помощи при подушевом финансировании.
– Какие меры разработаны для мотивации медицинского персонала?
– Для мотивации медиков к проведению этой работы с 2022 года будут применяться единые для всей России подходы к оценке показателей результативности деятельности медицинских организаций, которые будут учитываться при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования. Финансово поощряться будет профилактическая работа, принятие мер по замедлению темпов прогрессирования заболеваний и недопущение развития тяжелых форм течения заболеваний и их осложнений, требующих оказания экстренной помощи. Будет оцениваться доля посещений с профилактической целью (в том числе на дому), показатели проведения диспансеризации и профилактических медосмотров (включая их результаты, выраженные в показателях впервые диагностированных болезней системы кровообращения, дыхания, злокачественных новообразований, сахарного диабета), уровень охвата диспансерным наблюдением пациентов, имеющих хронические заболевания, риск преждевременной смерти.
В то же время на оценку работы поликлиник будут оказывать влияние случаи обращения пациентов за получением скорой и неотложной медицинской помощи, случаи госпитализации по экстренным показаниям, случаи повторной госпитализации в течение года пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, случаи развития осложнений сахарного диабета, показатели смертности прикрепленного населения. То есть не только количество прикрепленных лиц, но и качество их здоровья.
– А если человек все-таки столкнется с отказом в оказании медицинской помощи, что ему делать?
– В этом случае он может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис. И страховщик должен тут же подключиться и решить проблему. Сейчас готовится ко второму чтению в Госдуме законопроект, выстраивающий систему мониторинга и оценки деятельности страховых компаний, формирования их рейтингов. Он же предусматривает штрафы, если страховщик не справляется со своими обязанностями. Это будет дополнительным стимулом для страховщиков работать качественно. Если страховщик не помог, можно обратиться в территориальный фонд ОМС.
Автор: Анастасия Борцова
Версия для печати
Комментарии