Первый заместитель директора ТФОМС Воронежской области Михаил Гладышев: «Изменения в сфере ОМС обеспечат доступность медпомощи»

В 2021 году в системе обязательного страхования произошло много изменений, которые нашли отражение как в главном отраслевом законе, так и в значительном количестве подзаконных правовых актов. О том, в чем суть этих новаций, и как они повлияют на социальную и экономическую жизнь региона, поговорили с Михаилом Гладышевым, первым заместителем директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области.

– Михаил Владимирович, обязательное медицинское страхование – это тема, которая касается каждого из нас, ведь самое дорогое, что есть у человека, – его здоровье.  Можете ли вы пояснить, каковы причины и цель произошедших в сфере ОМС изменений?

–Если ответить кратко, то цель изменений – это повышение эффективности использования средств ОМС и обеспечение доступности медицинской помощи.

Причинами нормативно-правовового регулирования системы ОМС стал целый ряд факторов, среди которых, прежде всего, сложная финансовая ситуация, вызванная пандемией COVID-19, и необходимость более гибкого реагирования на вызовы, связанные с распространением инфекции. Давно требовали решения и накопившиеся проблемы в части межтерриториальных расчетов за лечение иногородних застрахованных, особенно в федеральных медицинских организациях.

Кроме того, важной предпосылкой для внесения изменений в законодательство, определившей вектор дальнейшего развития отрасли, послужили новые возможности, предоставляемые информатизацией и цифровизацией ОМС.

– В чем содержание и какие последствия влекут за собой такие масштабные изменения в законодательстве, кого они коснутся?  

– Изменения, хотя и носят масштабный характер, но, по существу, отражают естественный процесс постоянного совершенствования законодательства для приведения его в соответствие с требованиями времени, ведь жизнь не стоит на месте.  В наибольшей степени они затронули отношения, связанные с участием в сфере ОМС федеральных медицинских организации (ФГУ), но и для остальных медицинских организаций изменения оказались значимыми, особенно в части проведения контрольных мероприятий.

В целом же законодательные новации коснулись практически всех элементов системы. Произошло перераспределение полномочий в сфере ОМС: изменились функции Минздрава России, Федерального фонда ОМС, территориальных фондов и страховых медицинских организаций. Появилась новая система договоров. Был усовершентвован порядок формирования и использования нормированного страхового запаса фондов ОМС (НСЗ) и порядок распределения объемов медицинской помощи в рамках программ ОМС. Утвержден новый порядок проведения контрольных мероприятий. Изменения коснулись информационной системы ОМС и установления тарифов.

–    А что теперь изменилось в функционировании ФГУ в системе ОМС? Как это скажется на доступности медицинской помощи?

– Проблема участия ФГУ в системе ОМС в свое время была связана с передачей в ОМС оказываемых ими объемов медицинской помощи без дополнительного финансового обеспечения. При этом страдали и сами ФГУ, которым регионы оплачивали медицинскую помощь в рамках межтерриториальных расчетов по региональным тарифам, и региональные медицинские организации, за счет которых выделялись объемы медицинской помощи и средств ОМС для ФГУ. Предпринимаемые в связи с этим попытки ограничения участия ФГУ в ОМС в свою очередь сказывались на доступности медицинской помощи для пациентов.

Установленый с 2021 года особый порядок финансового обеспечения медицинской помощи ФГУ в рамках базовой программы ОМС эти проблемы снял. Теперь функции страховщика по отношениию к федеральным клиникам выполняет Федеральный фонд ОМС (ФОМС). Он напрямую, без участия страховых медицинских организаций (СМО), оплачивает счета ФГУ, участвующих в реализации базовой программы ОМС, и осуществляет контроль оказанной ими медицинской помощи.

Одновоеменно заработал новый порядок направления пациентов в ФГУ, утвержденный приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н, который тоже заслуживает положительной оценки, поскольку включает в себя и обоснованный отбор пациентов на основе установленных медицинских показаний, и учитывает право застрахованных граждан на выбор медицинской организации.

Кроме того, ФГУ могут по-прежнему участвовать в реализации территориальных программ ОМС (ТПОМС) и оказывать первичную медико-санитарную и скорую помощь. А в случае распределения тарифной комиссией объемов специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи ФГУ также смогут оказывать ее в условиях круглосуточных и дневных стационаров.

– Исчезла ли проблема межтерриториальных расчетов с изменением статуса ФГУ в системе ОМС?

– В целом, да, поскольку наибольший отток пациентов из регионов был связан с обращениями, зачастую необоснованными, за медицинской помощью в столичные ФГУ. Ведь специфика таких клиник как раз в том, что их высокотехнологичная, порою уникальная ресурсная база предназначена для оказния медицинской помощи в наиболее сложных случаях (поэтому и региональные тарифы были недостаточны для покрытия их расходов), а до утверждения нового порядка это правило не работало.  С выделением в системе ОМС федеральных медицинских учреждений как нового субъекта – «86 регион» – в этой части проблема «межтеров» исчезла. Выиграли и регионы, и ФГУ, и сами пациенты.

Что касается расчетов за лечение иногородних жиетелей в других медицинских организациях, то остроту проблемы сняла новая редакция Порядка осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.

Здесь, в числе прочих, вводится положение о ежемесячной сверке расчетов между медицинской организацией и территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, по итогам которой составляется акт. Кроме того, действующий порядок исключает из межтерриториальных расчетов иногородние медицинские организации, вступившие в территориальные программы ОМС. В этом случае выставление счетов на оплату медицинской помощи допускается только в ТФОМС соответствующего субъекта РФ в рамках распределенных решением Комиссии объемов.

При этом, согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, включают в себя и объемы медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования.

– До недавнего времени распределение объемов медицинской помощи в рамках программ ОМС оставалось весьма дискуссионной темой, которая горячо обсуждалась в СМИ. Изменилось ли что-то принципиально в подходах к решению этого вопроса?

– Распределение объемов медицинской помощи, как и любой процесс распределения квот, часто вызывает недовольство. Наверное, это закономерно, свидетельством чему может служить, например, система госзаказа. Однако в системе ОМС эта деятельность основывается на четких правилах.

Прежде всего, объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации: ФГУ – в порядке, установленном Правительством РФ, медицинским организациям, осуществляющих деятельность по территориальным программам ОМС – решением Комиссии по разработке ТПОМС. Этого требует Методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утвержденная в составе новой редакции Правил ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. Объем финансового обеспечения пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации, ее филиалу или представительству, и тарифов на оплату медицинской помощи.

Сами критерии распределения объемов, которыми руководствуется в своей деятельности Комиссия, перечислены в Приложении №1 к Правилам ОМС. А применительно ко всем спорным случаям действует законодательно определенный принцип распределения объемов, исходя из «потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». Достижению максимальной обоснованности распределения объемов медицинской помощи подчинены и изменения в порядок ведения реестров медицинских организаций в сфере ОМС.

– А как задача распределения объемов зависит от реестра медицинских организаций в сфере ОМС? Сохраняется ли уведомительный принцип включения медорганизации в реестр?

–Приказом Минздрава РФ от 10.02.2021 г. № 65н были внесены изменения в Правила ОМС, которыми установлены новый порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений. Они предусмотривают ведение в составе единого реестра медицинских организаций реестра ФГУ и реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ТПОМС.

Чтобы войти в единый реестр, медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, должны направить в ФОМС заявку на распределение объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой будет осуществляться непосредственно ФОМС в рамках базовой программы ОМС. Медицинские организации, осуществляющие деятельность по ТПОМС, включаются в реестр на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд. Таким образом, уведомительный принцип сохраняется, но теперь медицинская организация прилагает к уведомлению дополнительные документы, позволяющие оценить ее способность в последующем выполнить те или иные объемы медицинской помощи по ОМС. Это копии лицензий на осуществление медицинской деятельности, документов, подтверждающих соответствие кадрового и материально-технического оснащения медицинской организации требованиям, установленным порядками оказания медицинской помощи, документов, отражающих показатели финансово-хозяйственной деятельности, в том числе, наличия кредиторской и дебиторской задолженности.

Изменен также и способ подачи медицинской организацией уведомления о включении в реестр. Теперь оно формируется в виде электронного документа в ГИС ОМС и подписывается усиленной квалифицированной подписью.  Приказ вступил в силу с 1 июля 2021 года, за исключением отдельных положений, касающихся включения в реестр ряда дополнительных сведений, которые вступают в силу с 1 января 2022 года.

– Достаточно ли тех мер, которые принимаются на этапе формирования реестра медицинских организаций, для рационального распределения и освоения объемов медицинской помощи в последующем? Как это контролируется?

–Новый подход к формированию реестра во многом этому способствует, но только как стартовое условие. Сама же работа носит, по сути, непрерывный характер. В рамках ТПОМС сновные задачи по распределению и перераспределнию в течение года объемов медицинской помощи выполняет Комиссия по разработке ТПОМС на основании заявок медорганизаций. А функции контроля за соблюдением объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения ложатся на фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО).

В соответствии с новой редакцией Федерального закона № 326-ФЗ порядок контроля теперь устанавливает не ФОМС, а Минздрав России.  Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н определены правила и процедура проведения контрольных мероприятий в системе ОМС на условиях, которые установлены программами ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность. Среди целей контроля впервые обозначено «соответствие стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации».

Кроме того, Федеральный закон № 326-ФЗ в новой редакции предусматривает, что функции медико-экономического контроля (МЭК) в рамках реализации ТПОМС теперь осуществляются не СМО, а территориальными фондами ОМС. Это положение нашло отражение и в порядке проведения контроля, и уже сейчас можно сказать, что централизация МЭК в территориальных фондах привела к положительным результатам: обеспечено единообразие в проведении МЭК и экономия ресурсов.

Изменения порядка контроля коснулись и экспертных мероприятий. Сокращен объем ежемесячных плановых и внеплановых медико-экономических экспертиз (МЭЭ), при которых оцениваются сроки ожидания медицинской помощи, соблюдение полноты оказанной медицинской помощи, контроль рекомендаций работников НМИЦ и др. Основанием для МЭЭ теперь являются, в том числе, поручения Президента РФ, Правительства РФ, Росздравнадзора и требования органов дознания и следствия, прокурора.

Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) тоже уменьшен. Плановые проводятся в каждой медицинской организации ежеквартально. Внеплановые – при получении жалоб, летальных исходах, выявленных при МЭЭ нарушениях рекомендаций НМИЦ, нарушениях при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии.

При выявлении случаев невыполнения медорганизацией рекомендаций НМИЦ заключение о результатах дополнительно направляется ежемесячно в департамент здравоохранения Воронежской области и ежеквартально – в Минздрав России.

Сокращен также объем страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе при проведении МЭЭ и ЭКМП.

Напротив, меры предупредительного характера усилены. В частности, размер финансовых санкций ежемесячно увеличивается на десять процентов в случае отсутствия в течение трех месяцев подряд уменьшения количества нарушений после проведения ЭКМП (без учета нарушений, по которым имеются протоколы разногласий).

С целью повышения эффективности этих форм контроля приказом Минздрава России от 16.03.2021 № 210н усовершенствован и порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, в том числе изменен состав сведений территориальных реестров и регламент их размещения на официальном сайте территориального фонда в сети интернет.

– Как скажутся эти изменения на работе медорганизаций, повлияют ли они на оплату медицинской помощи?

– Как я рассказал выше, контрольная нагрузка на медицинскинские организации снижена за счет централизации функций и совершенствования процедуры контроля. Изменения в порядке оплаты медицинской помощи по ОМС тоже носят позитивный характер.  

Так, определены сроки взаимодействия территориального фонда, СМО и медорганизаций по оплате медицинской помощи. Детализированы сведения, которые содержит заявка медорганизации на авансирование, счет на оплату медицинской помощи, акт сверки расчетов между страховой и медицинской организацией.

Теперь счета и реестры счетов медорганизации для проведения МЭК представляются не в несколько разных СМО, а в территориальный фонд. Проверенные счета и реестры счетов фонд направляет в СМО для оплаты, а заключения по результатам МЭК – для проведения МЭЭ и ЭКМП.

Отклоненные по результатам МЭК счета и реестры счетов могут быть доработаны и представлены в фонд не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения. Исключение составляют случаи принятия Комиссией по разработке территориальной программы ОМС решения об увеличении медорганизации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.

Отдельным приложением к Правилам ОМС приводятся значения коэффициентов для определения размеров неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

– Но контрольная нагрузка на медицинские организации не ограничивается контролем качества медицинской помощи. Что изменилось в походах к организации контроля за использованием средств ОМС?

– Новый, по нашим оценкам – более комфортный для всех участников ОМС, порядок осуществления территориальными фондами контроля за деятельностью СМО, а также за использованием средств ОМС страховыми м медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н.  Им добавлена новая форма контроля – документарная (камеральная) проверка без выезда по месту нахождения или фактического осуществления деятельности медицинской организации на основе представленных по запросам территориального фонда документов. Кроме того, сокращено количество самостоятельных направлений проверки. 

Конкретизированы и обязанности руководителя медорганизации при проведении проверки. Теперь он должен назначить ответственное лицо, которое координирует работу при проведении проверки, предоставить комиссии фонда возможность знакомиться с документами, связанными с вопросами проверки, получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей, а также обеспечить доступ к информационным системам медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств медицинской организации, в режиме просмотра и выборки необходимой информации. О проведении внеплановой проверки ТФОМС должен будет уведомить руководителя медорганизации не менее чем за 24 часа.

– Помогли ли перечисленные меры исправлению сложной финансовой ситуации в системе ОМС?

– Безусловно, новый порядок финансирования ФГУ снизил нагрузку на территориальные системы ОМС. Тем более, что объем субвенций ФОМС территориям не уменьшен, хотя объективные основания для этого есть, ведь ФГУ теперь не могут претендовать на средства территориальных фондов ОМС в части оказания специализированной и высокотехнологичной помощи, входящей в базовую программу ОМС.

Значительное сокращение объемов финансового обеспечения СМО в связи с сужением их сферы деятельности (потеря функций МЭК, а также функций страховщика по отношению к ФГУ), внедрение более экономичной системы контроля также снизило расходы в системе ОМС.

Должен привести к повышению эффективности расходования средств ОМС и новый подход к формированию тарифов для оплаты случаев проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых. Практика показала, что применение поправочных коэффициентов и коэффициентов дифференциации только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ можно признать оправданным.

Еще один важным индикатором сбалансированности бюджета ОМС является нормированный страховой запас. С 1 марта 2021 года вступили в силу новые правила использования медицинскими организациями средств НСЗ фондов ОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 26.02.2021 № 273. Они предусматривают финансирование вышеперечисленных мероприятий за счет средств НСЗ ФОМС в отношении ФГУ и территориальным фондом – в отношении медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Кроме того, в ч.6.6 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ с 01.01.2021 предусматрено направление средств НСЗ медицинским организациям государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. Речь идет о выделении средств для оплаты труда указанных работников, принятых сверх штата на 1 января соответствующего года. Виды медицинских организаций, которым предоставляются указанные средства, и виды оказываемой ими медицинской помощи в целях предоставления указанных средств определяются Приказом Минздрава России от 05.02.2021 N 57н. Отметим, что в прежней редакции речь шла только о медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Теперь же и медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, вправе претендовать на получение этих средств.

Изменение порядка формирования и расширение сферы использования средств НСЗ, несомненно, способствует финансовой устойчивости здравоохранения и создает дополнительные экономические стимулы для улучшения ресурсного обеспечения как первичного звена, так и других его уровней. Несмотря на сохраняющуюся сложную экономическую ситуацию в стране, объемы финансового обеспечения системы ОМС остаются достаточно стабильными. Приоритеты финансирования сохраняются, в частности, значительные финансовые средства выделяются на лечение онкологических заболеваний.

Однако все перечисленные выше меры направлены скорее на поиск резервов внутри системы, и реальная экономия не так велика. Сложная же финансовая ситуация в системе ОМС сегодня связана, прежде всего, с проблемами сбора средств для формирования доходной части бюджета ФОМС и ростом расходов медицинских организаций в условиях пандемии COVID-19. Это нештатная ситуация и она требует дополнительных источников финансирования.

На дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи и предотвращение новой коронавирусной инфекции распоряжениями Правительства России в 2021 году воронежскому фонду ОМС были предоставлены трансферты в размере 288,7 млн рублей – из бюджета Федерального фонда ОМС и в размере свыше 1 мрд рублей – из резервного фонда Правительства Российской Федерации. А Распоряжением Правительства РФ от 26.10.2021 № 3025-Р региону выделены еще 906,53 млн. рублей из Резервного фонда, которые поступят в медицинские организации Воронежской области до 10 ноября 2021 года.

Помимо этого, значительные средства поступают в региональное здравоохранение через систему ОМС на проведение углубленной диспансеризации населения с целью раннего выявления и профилактики постковидных осложнений.  Диагностические исследования и иные медицинские вмешательства, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в первую очередь, предназначены для лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). На указанные цели бюджету ТФОМС Воронежской области государством дополнительно выделено 80,7 млн рублей.

–Вы упомянули углубленную диспансеризацию. Это новый формат профилактических мероприятий?

– Углубленная диспансеризация предусморена программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год. Приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н утвержден порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, включающий углубленные исследования для выявления у населения постковидных осложнений, а Приказом Минздрава России от 1 июля 2021 г. №698н утвержден порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации.

Перечень лиц, подлежащих углубленной диспансеризации, формируется территориальными фондами и ФОМС по данным счетов за оказанную медицинскую помощь и данным федерального регистра лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, в ГИС ОМС. Медицинские организации вносят в информационную систему сведения о месте и времени проведения обследований. С использованием этих списков СМО информируют застрахованных лиц о необходимости пройти осмотр. В первую очередь на углубленную диспансеризацию будут приглашаться лица, перенесшие COVID-19, а также переболевшие коронавирусной инфекцией и имеющие хронические неинфекционные заболевания.

Эти медицинские мероприятия направлены на профилактику и раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения, факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови натощак, проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями.

– С чем вы связваете перспективы развития системы ОМС?

– С развитием информационных технологий. Система ОМС всегда отличалась достаточно высоким уровнем информатизации, и сейчас является одной из сфер здравоохранения, где наиболее развит IT-сектор. Это вызвано необходимостью ведения больших массивов данных застрахованных лиц, медицинских организаций, СМО, экспертов, а также обработкой большого количества выставляемых счетов.

Новым импульсом для развития информационной системы ОМС в 2021 году стало дополнение Федерального закона № 326-ФЗ статьей 44.1 «Информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам».

В целях реализации статьи 44.1 принято Постановление Правительства РФ «О порядке функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования». Им утверждены «Правила функционирования государственной информационной системы обязательногомедицинского страхования». Издан приказ ФОМС «О порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

В перспективе ГИС ОМС, наряду с реализацией традиционных задач, таких как ведение баз данных и учет финансовых потоков, должна обеспечить контроль за рациональным распределением потоков застрахованных лиц, направленных в федеральные и региональные медицинские организации, предотвращение дублирования выставляемых счетов за одних и тех же пациентов и многое другое.

Помимо этого, система предназначена для учета сведений о медицинской помощи, контроля за оперативностью и качеством ее оказания, а также для ведения ведомственной отчетности. В ее состав будет входить единый регистр застрахованных лиц, который станет базой для перехода к цифровому полису ОМС. Одна из задач ГИС – оптимизация обмена информацией между теми, кто участвует в представлении услуг медицинского страхования. Правила функционирования этой системы уже утверждены Председателем Правительства РФ Михаилом Мишустиным.

Таким образом, ГИС ОМС призвана обеспечить максимальную прозрачность и управляемость системы в условиях реализации новой, современной модели ОМС.

Автор: Еления Лихая