Больше бесплатной медицины. Что смогут получить воронежцы по полису ОМС в 2023 году

Что изменилось, рассказал первый заместитель директора Территориального фонда ОМС Воронежской области Михаил Владимирович Гладышев. 

Бюджет программы ОМС

- Какие изменения претерпела программа госгарантий в 2023 году, и чем они обусловлены?

- Все направления изменений были заложены еще в мае 2018 года, когда Президент Владимир Путин подписал указ о национальных целях и стратегических задачах развития страны до 2024 года, определив меры по осуществлению прорывного социально-экономического развития.

Далее были разработаны соответствующие нацпроекты по всем направлениям. В соответствии с целями и задачами нацпроекта «Здравоохранение» ежегодно расширяется объем, и увеличивается бюджет программы госгарантий медицинской помощи.

Среди основных изменений программы государственных гарантий на 2023 год в части средств ОМС: увеличение доли финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в общем объеме субвенции ФФОМС и рост объема профилактики наиболее распространенных неинфекционных патологий;  наращивание дорогостоящих диагностических исследований, в том числе КТ, МРТ, с целью своевременной диагностики болезней, а также борьба с их последствиями путем развития диспансерного наблюдения и  медицинской реабилитации; борьба с опасными инфекционными заболеваниями, в том числе  рост объемов госпитальной помощи при  COVID-19 и тестирования на новую коронавирусную инфекцию.

В 2023 году бюджет территориального фонда ОМС вырос на 3,6 млрд и достиг 36,6 млрд рублей. Практически вся доходная часть бюджета территориального фонда ОМС – 97,8 % - это субвенция из бюджета Федерального фонда на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования. Оставшиеся 2,2% - межбюджетные трансферты от других территорий за лечение их жителей, неналоговые доходы, в первую очередь – от уплаты штрафов страховыми и медицинскими организациями за нарушения законодательства в сфере ОМС, и безвозмездные поступления, например,проценты на свободный остаток средств бюджета ТФОМС.

Также и расходная часть: 97,2% (35,6 млрд рублей) идет на финансовое обеспечение реализации терпрограммы ОМС. То есть, на финансирование расходов, связанных с организацией оказания медицинской помощи, которая для застрахованных лиц является бесплатной. В Воронежской области таковых 2,2 млн человек. В пересчете на каждого застрахованного средний подушевой норматив составляет 15,8 тыс. рублей на год. В плановом периоде бюджет ТФОМС также будет проиндексирован и на 2024 год он составит 39,2 млрд, а на 2025 уже 41,3 млрд рублей.

Приоритет профилактике

- Расскажите подробнее о приоритетных направлениях программы.

- В соответствии с целями нацпроекта, в новациях программы госгарантий я бы выделил три больших блока: профилактика, первичная и вторичная; борьба с основными причинами смертности, в числе которых онкология; и медицинская реабилитация.

Всем известно, что болезнь легче предотвратить, чем лечить. Поэтому в территориальной программе ОМС на 2023 год увеличены нормативы объема проведения обычной диспансеризации на 26 %, а углубленной - на 27,2 %, исходя из прогнозной численности застрахованных лиц, госпитализированных в 2022 году с новой коронавирусной инфекцией.

Что касается медицинской реабилитации, она выведена в самостоятельный раздел, и нормативы объема повышены по всем условиям оказания помощи. Средние нормативы в условиях круглосуточного стационара увеличены на 22,1% при стоимости 41,4 тыс. рублей. Для амбулаторий норматив объема поднят на 2,9%, а норматив финансовых затрат на 8% и составляют 19 тыс. рублей на одного застрахованного. Норматив медицинской помощи в дневном стационаре рассчитан исходя из затрат 22,8 тыс. рублей на одного застрахованного.

В целом доля первичной медико-санитарной помощи в общем объеме субвенции ФФОМС в 2023 году увеличивается до 39%. Расходы на амбулаторную помощь у нас в регионе достигают 13,5 млрд рублей. Это на 1,6 млрд больше, чем в прошлом году.

На эти средства, в том числе, предстоит провести профилактический медосмотр, включая и диспансеризацию 1,3 млн человек, а это на 136 тыс. человек больше, чем в прошлом году. Плюс к ним еще 172,1 тыс. человек должны пройти углубленную диспансеризацию после перенесенного COVID –19. В прошлом году таковых было на 36 тыс. человек меньше.

На вторичную профилактику выявленных заболеваний в форме диспансерного наблюдения на 2023 год в территориальной программе ОМС предусмотрено 750,9 млн рублей. Впервые за счет средств ОМС оплачиваются занятия в «школах диабета».

- Вы уже затронули тему лабораторных исследований как одного из инструментов своевременного выявления заболеваний. А какие именно новшества по основным направлениям диагностики?

- Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи увеличены по всем исследованиям за исключением тестирования на COVID-19. В программе 2023 года заложено увеличение на 3,5 тыс. исследований на компьютерном томографе, на 425 исследований МРТ. Значительное увеличение по ультразвуковой диагностике сердечно-сосудистой системы на 9,1%, а это плюс 16,3 тыс. исследований. По проведению молекулярно-биологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний также рост на 5,9%, а патологоанатомические исследования биопсийного материала для диагностики онкозаболеваний и подбора терапии сохранены на уровне 2022 года. Небольшое снижение на 1,6% только по эндоскопической диагностике.

- Нормативы отражают количество посещений и бюджет. Тогда по логике, изменение нормативов повлечет перераспределение финансовых и натуральных объемов медицинской помощи по ОМС?

- В некоторой степени, да. Они тоже отражают существующие приоритеты, например, в части увеличения доли менее затратной, но более эффективной в плане профилактики амбулаторной медицинской помощи, за счет уменьшения расходов на дорогостоящий круглосуточный стационар.

Так, расходы на медицинскую помощь в условиях дневного стационара в 2023 году в целом увеличиваются на 229,1 млн рублей или на 6,3%. Одновременно растут и объемы стационарозамещающей помощи.

В частности, по сравнению с 2022 годом здесь отмечается значительное увеличение объемов по профилю «Онкология» - на 16,2%. Это, в свою очередь, позволяет уменьшить на 9,7% объемы медицинской помощи в круглосуточном стационаре по тому же профилю на 2 080 госпитализаций, но при этом увеличить среднюю стоимость госпитализации. 

Ковид снова в повестке и в бюджете

- Какова ситуация с COVID-19, можно говорить о том, что он от нас ушел?

- Я бы не стал торопиться. Средний тариф на одну госпитализацию с COVID-19 уменьшился, но ненамного и составляет 96 тыс. рублей. Практика показала, насколько важно вовремя выявить и начать лечение. Это означает, что на 51% увеличится количество лабораторных тестов на новую коронавирусную инфекцию, т.е. у нас заложено 21,1 тыс. исследований при среднем нормативе около 400 рублей на одно исследование.

Количество госпитализаций по ковиду запланировано в два с лишним раза больше, чем годом ранее. Нельзя не отметить и то, что рост объемов медицинской реабилитации не в последнюю очередь связан с лечением постковидных осложнений. Здесь же отмечу, что инфекционная «повестка» в сфере ОМС не исчерпывается COVID-19 – с 2023 года в программе ОМС расширяются возможности лечения такого опасного инфекционного заболевания, как гепатит С.

-Как вы считаете, а будет ли возможность вернуться к «доковидной» повестке в плане борьбы cзаболеваниями, которые из года в год являются основными причинами смертности, и прежде всего по онкологии?

- Несмотря на то, что в 2023 году финансовое обеспечение круглосуточных стационаров по данному профилю сокращается, это не влечет снижения доступности такого лечения. Напротив. Как я уже сказал выше, происходит перераспределение натуральных объемов онкологической помощи в пользу менее затратных стационарозамещающих технологий. Это «удешевляет» госпитальную помощь на 8,8%. Тем не менее, общая сумма ее финансирования по ОМС в 2023 году составит 1,9889 млрд рублей.

Финансовое же обеспечение дневных онкологических стационаров после увеличения на 217,4 млн рублей (это 13,4% к уровню прошлого года) составит 1,8 млрд рублей.

Главный критерий - доступность медицины

- Какие новации в 2023 году ожидают воронежцев в части оказания дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)?

- Произошел пересмотр методов лечения по различным категориям ВМП, а также произведена перегруппировка из одной категории в другую. Не медику тут будет трудно разобраться, поэтому скажу проще: в обновленной программе актуализированы виды высокотехнологичной медицинской помощи, включенные в базовую программу ОМС и финансируемые за счет субвенции из бюджета Федерального фонда вне базовой программы. При этом первый перечень пополнен.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема высокотехнологичной медицинской помощи проиндексированы по сравнению с 2022 годом в части оплаты труда на 8,7 % и в части приобретения медикаментов и прочих расходов на 5,5%.

ЭКО не входит в перечень ВМП, но также является дорогостоящим лечением. По нему заложен рост на 21%, а это 1 266 случаев. Финансовое обеспечение увеличено на 26,8 млн рублей и составляет почти 158 млн.

 - Отдельный вопрос – эффективность растущих расходов на медицинскую помощь. Что сделано в этом направлении, и как обеспечивается их связь с конечными показателями здоровья населения?

ОМС, как система финансирования, позволяет увязывать количество и качество оказанной медицинской помощи с последующей оплатой, таким образом влиять на структуру и поддерживать приоритетные направления развития медпомощи. 

В 2023 году изменены способы оплаты профилактических мероприятий. Они выведены из подушевого финансирования, и оплачиваются за единицу объема. Тарифы на оплату устанавливаются в соответствии с объемом необходимых медицинских исследований, а при диспансерном наблюдении учитывается еще профиль врача, проводящего наблюдение, набор хронических заболеваний и функциональных расстройств пациентов. Могут также учитываться расходы на проведение консультаций с применением телемедицинских технологий.

Финансирование по объемным показателям будет мотивировать медицинские организации, имеющие прикрепленное население, к увеличению охвата пациентов медицинскими скринингами и последующим наблюдением за выявленными хроническими заболеваниями.

По этому же принципу оплачивается за счет ОМС медицинская реабилитация, в том числе на дому, а также впервые вошедшие в ОМС «школы диабета». Способ оплаты занятий выбран в расчете за комплексное посещение, которое включает от 15 до 20 часов занятий, а также проверку дневников самоконтроля.

Новая модель клинико-статистической группировки заболеваний (КСГ), используемой для формирования тарифов в условиях стационаров, также преследует цель роста доступности и качества помощи. Рекомендации Минздрава РФ содержат изменение количества КСГ с 402 до 431 группы в круглосуточных и со 182 до 206 групп в дневных стационарах, в том числе за счет роста числа КСГ для случаев медицинской реабилитации, химиотерапии, применения генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов, а также лечения гепатита С.

Такая разгруппировка позволит более полно учитывать в тарифах по ОМС затраты медицинских организаций и, соответственно, более широко применять дорогостоящие схемы лечения.

Для оплаты лечения ЗНО с применением сопроводительной терапии новые КСГ не выделены, но введены два повышающий коэффициента сложности лечения – 0,63 для стационарных случаев и 1,2 для дневного стационара, которые можно применить к стоимости случая лечения, если сопроводительная терапия предусмотрена клиническими рекомендациями.

- Как вы считаете, изменения помогут решить накопившиеся проблемы здравоохранения и повлиять на удовлетворенность населения уровнем медицинской помощи?

- Сегодня, когда в структуре заболеваемости и смертности первые места занимают сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные заболевания, основанный на здравом смысле тезис о пользе раннего их выявления и профилактики, я думаю, ни у кого не вызывает сомнений. А ведь именно на это и направлены, в первую очередь, реализуемые государством изменения в программе госгарантий.

Располагаемые нами данные за несколько последних лет говорят о том, что рост объемов финансирования профмероприятий реально сопровождаются ростом их доступности в сфере ОМС и высокими темпами выявления серьезных заболеваний. При этом стоимость профилактики значительно уступает расходам на лечение тяжелых, запущенных случаев болезни.

Значит мы на верном пути, и, следуя этому вектору, движемся к тому, что общество будет более здоровым при относительно небольших затратах.

Автор: Анастасия Борцова

Фото: Ольга Пегова, пресс-служба Воронежского ТФОМС