Александр Данилов: «Во всех государствах человек материально участвует в сбережении своего здоровья. У нас, к сожалению, нет»

Российское здравоохранение из застарелой неповоротливой машины постепенно превращается в современную клиентоориентированную систему. Вместе с ним обновляется и система медицинского страхования. Буквально в начале недели вступили в силу новые правила ОМС. Основной целью документа является постепенная диспансеризация, плановая работа с теми, кто страдает хроническими заболеваниями, и акцент на профилактику. О том, как меняется ОМС и каких усилий стоит переход на «цифру», обозреватель «Времени Воронежа» поговорил с директором фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александром Даниловым.

О качестве помощи

– Недавно в России появился институт страховых поверенных, которые должны помочь населению отстоять свои права на качественную медицинскую помощь. Расскажите подробнее, чем они занимаются?

– В Воронежской области работают 156 страховых поверенных разных уровней. Поверенные первого уровня работают по устным обращениям граждан и в режиме онлайн предоставляют информацию справочно-консультационного характера (причем более 75% вопросов снимаются уже на этом этапе), а при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации производят переадресацию обращения на второй или третий уровень.

Поверенные второго уровня организуют информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании медпомощи, а также защиту их прав и законных интересов.

На третьем уровне работают специалисты-эксперты страховых медицинских организаций или эксперты качества медицинской помощи, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями граждан, включая организацию экспертизы качества оказанной медпомощи.

– Звонки с приглашением на диспансеризацию, поступающие многим воронежцам, – этим тоже занимаются поверенные?

– Эти же специалисты второго уровня вместе с первыми занимаются планированием и оповещением, информированием застрахованных лиц о необходимости сходить на осмотр, пройти диспансеризацию. Их работа состоит в том, чтобы, найти тех, кто стоит на учете, но не ходит на регулярные обследования, и пригласить, акцентировать их внимание на профилактике. Все это путь от, скажем так, стихийной диспансеризации к управляемой.

В целом, круглосуточный контакт-центр по работе с обращениями застрахованных лиц на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области начал свою деятельность в 2016 году. Его открытие стало первым шагом в создании единой региональной системы информирования граждан об их праве на получение доступной и качественной медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Дело в том, что федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставил гражданам индивидуальное право выбора страховой компании, врача и медицинской организации. А чтобы индивидуальные предпочтения могли реально влиять на качество страховых и медицинских услуг, система оплаты медицинской помощи выстроена по принципу «деньги следуют за пациентом». Теперь застрахованный сам выбирает, кому поступят деньги за его лечение и страховую защиту, поэтому нуждается в большом количестве информации для рационального потребительского выбора.

Прежде всего, информация является основой для выбора страховой компании. Выбирая ее, человек должен знать, что он выигрывает в том или ином случае. Если такая информация отсутствует, не может быть и рациональной основы для выбора, не может быть конкуренции между страховыми компаниями за застрахованных лиц.

– Почему это так важно? Это связано с переходом на рисковую модель страхования?

– Безусловно. Сегодня, если у компании не хватило средств для оплаты медицинской помощи, страховая компания обращается в Фонд за субвенцией. Мы должны проверить, обосновано ли это обращение. У нас сформирован страховой запас, откуда мы и берем такие средства.

После полноценного перехода к рисковой модели страховая компания будет брать недостающие средства из собственного капитала. А это, согласитесь, повлияет и на подходы: и к выявлению причин увеличения счетов, и к проведению проверок медицинских организаций, и к работе с пациентами. В конечном счете позволит сэкономить средства и привить осознанный подход к здоровью, так как в самой природе страхования заложено, что и застрахованному,  и страховщику выгоден здоровый пациент. Так что наша мотивация совпадает.

О приписках

– Осенью прошлого года в регионе активно обсуждали приписки – записи о якобы совершенных визитах в лечебные учреждения, которых на самом деле не было. Пациенты обнаруживали их, когда заходили в личный кабинет на вашем сайте или сайте госуслуг. Удалось ли решить эту проблему?

– Начнем с того, что отслеживать эти приписки стало возможным благодаря личному кабинету, который воронежский фонд обязательного медицинского страхования создал одним из первых в стране. Официальное название этого сервиса – «Сведения о перечне и стоимости медицинских услуг», и он был создан в 2017 году. С 2019 года в рамках приоритетного федерального проекта по совершенствованию процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий этот сервис действует и на портале государственных услуг.

Пациенты узнали о несуществующих визитах, зайдя в личный кабинет, одной из целей которого и было сделать контроль за нашими учреждениями здравоохранения более скрупулезным и справедливым. Задача сервиса – уведомить застрахованное лицо о размерах финансовых затрат, зачастую – весьма значительных, которые несет государство при оказании ему медицинской помощи. Кроме того, этим сервисом государство приглашает граждан в дополнительные «контролеры». Ведь кто лучше, чем сам пациент, знает, оказывались ему те или иные медицинские услуги или нет? В случае, если с помощью такого сервиса пользователь сайта обнаружил приписки, он имеет право обратиться в свою страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования, чтобы защитить свои права и законные интересы в сфере ОМС.

В марте мы обсуждали эту тему на расширенном заседании коллегии областной прокуратуры, посвященном исполнению законодательства в сфере здравоохранения. Чтобы вы понимали, с целью обеспечения прав и законных интересов граждан в системе ОМС Воронежской области ежегодно проводится до полумиллиона экспертных мероприятий по вопросам соблюдения объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. В 2018 году их число составило 517,2 тыс. Это плановые и целевые медико-экономические экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи. Количество жалоб на несоответствие информации об оказанной им медицинской помощи, обнаруженное благодаря электронному сервису, о котором мы с вами говорили, в 2018 году составило 113, из них 110 – с октября по декабрь. Это 0,06% от общего количества всех поступивших в этот период обращений или 0,0009% от количества предъявленных к оплате счетов. Из поступивших обращений рассмотрение 14 было прекращено на основании письменного заявления застрахованного лица. По остальным проведены экспертные мероприятия. По их результатам к медицинским организациям применены санкции на общую сумму 287,7 тыс. руб.

Сам факт выявления таких случаев для нас в первую очередь является сигналом, что новый сервис работает и помогает воронежцам стать теми самыми помощниками государства в контроле за качеством здравоохранения, новым каналом обратной связи, который дополнил десятки уже существующих источников информации. Безусловно, по умолчанию каждое выявленное нарушение – повод для санкций на конкретное медучреждение в виде полной неоплаты соответствующего счета.

Всего в личном кабинете на данный момент зарегистрировано 6,8 тыс. человек, жалобы о несоответствии подали всего 131 раз, 15 из них отозвали сами заявители. От той помощи, которая реально оказывается пациентам, это капля в море. Поэтому говорить о том, что приписки носят массовый характер, категорически не верно.

– Но если в Воронежской области живет 2 млн человек, а личный кабинет есть у 6 тыс., как быть с остальными?

– Статистика в любом случае показательна. В перспективе фактуры для подобного анализа будет только больше. У нас уже начала работать нейронная сеть по анализу счетов. Она выявляет тенденции, по которым мы видим, что в конкретном учреждении что-то не так. Робот работает по заранее определенным алгоритмам, дает выборку, на кого обратить внимание, а дальше проверка проходит уже в ручном режиме.

Дополнительно есть еще один механизм, который должен быть полноценно внедрен к концу года. Это будет зависеть от того, как быстро медицинские организации установят у себя в регистратуре возможность электронной записи. Система будет основана на ведении электронной медицинской карты. Все оцифровано, все лабораторные анализы, функциональные исследования, осмотры врачей, снимки – все будет находиться в электронной медицинской карте в лечебном учреждении. Счета формируются отсюда же. Нарисовать эти исследования будет нельзя.

Липецк уже прошел данный путь. Они сверяют запись в электронной регистратуре со счетами, и ни один счет не будет оплачен, если нет совпадения с записью в электронной регистратуре. Это лишает лечебное учреждение возможности рисовать эти записи, если человек реально не пришел на прием, потому что либо дистанционно, либо на месте, но он прошел через запись электронной регистратуры.

О финансовой ответственности

– Еще много шума наделали бумажные квитанции, которые стали выдавать пациентам в поликлиниках. Там было указано, сколько стоили услуги, оказанные человеку. Какова их роль?

– Их целью было информировать человека, какие затраты государство несет на оказание медицинской помощи. В Советском Союзе привыкли говорить, что все бесплатно, но это не так. Эти услуги оплачиваются из налогов работающего населения. Сейчас мы работаем вместе с налоговой службой, чтобы выявлять тех, кто не платит взносы. Например, у нас в Воронежской области по старым данным были 200 тыс. не состоящих в трудовых отношениях с работодателем. Но благодаря новой методике и доступу к общей базе мы установили, что 148 тыс. из них работают в других регионах. К тому же, есть большой пласт самозанятых, которых сейчас тоже пытаются легализовать в ходе эксперимента в других регионах.

– Вы планируете отказаться от страховых выплат тем, кто не платит взносы?

– Нет, но мы движемся к цивилизованной системе, при которой есть мотивация платить взнос, чтобы получить максимальное возмещение по наступившему страховому риску. Во всех государствах человек материально участвует в сбережении своего здоровья. У нас, к сожалению, нет. Мы иждивенчествуем и на государстве, и на своем здоровье. Мы его нещадно эксплуатируем и, увы, не формируем ответственного отношения к сбережению здоровья.

Недаром вся актуальная парадигма Минздрава направлена на профилактику, в том числе законодательно. И если раньше, как хочешь, так себя и веди, теперь, зная модель обусловленности здоровья пациента Юрия Лисицына (доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН, автор книг по общественному здоровью для медицинских вузов – прим. ред.), мы понимаем, что 60% обусловленности здоровья – это наш образ жизни. В этом понятии все: наше поведение, привычки, климат в семье, климат в коллективе, питание, общение, культура, буквально все, чем мы окружены. И насколько правильно мы будем себя вести, настолько правильно будем формировать свое здоровье. Еще 10-15% – это генетика, 15% – внешняя окружающая среда и ее влияние. И только 5-7% зависят от организации здравоохранения. Представляете, как мало? А мы пытаемся с него спрашивать так, будто оно отвечает за все.

Чтобы заставить человека задуматься о своем здоровье, нужна мотивация. Практически по всему миру используют материальную мотивацию, когда при наступлении страхового случая расходуются и личные средства пациента, и общественно-солидарный котел. Мы к этому тоже придем. Конечно, не сразу, но мелкие шажочки мы делаем каждый год. Мы медленно, но верно движемся к созданию цивилизованной рисковой страховой модели.

Беседовал Николай Гаврилов